실비 보험에 대해서 질문드립니다. 실비보험 본인부담금 상한제

질문 실비 보험에 대해서 질문드립니다. 실비보험 본인부담금 상한제
어머니께서 유방암으로 투병중이셔서 현재 실비보험 혜택을 받고있습니다.

실비 보험에 대해서 제가 잘 몰라서 제가 알고있는건
우체국 실비보험에 가입되어있다는것과 90프로 실비가 나온다는것, 1년 한도액은 5천만원 이라는것
이렇게 알고있습니다.
어머니께서 병원에서 치료받는 비용과,
현재 요양병원에 입원하고 계셔서 요양병원에서 생활하시고 치료를 받으시면서 나오는 금액을 실비혜택으로 받고있는데요.
요양병원 원장님께서 어머니께 면역치료제를 추천해주셨는데 이 주사를 받는 비용이 1회 500만원이고 1년에 총 5회를 받아야한다고 하더라구요.
실비혜택이 가능하다고 하시던데, 5회 받게되시면 대략 2500만원이라는 금액이고 저희가 부담해야하는금액은 10%인 250만원이 되는데
사실 요양병원 입원비도 금액이 만만치않아서 실비혜택을 받는다고해도 부담이되는 금액인데 이 치료까지 받게된다면 금액이 생각보다 많이나오게되서 걱정이 되더라구요.
그래서 인터넷을 찾아보다가 실비보험 본인부담금 상한제 라는것을 알게되었는데
본인부담금 10%를 200만원까지만 부담하면되고 그 이상 초과되는금액은 손해보험사에서 지금해준다는 것이었는데
이 혜택이 저희도 해당이 되는건가요?
즉 어머니께서 1년 한도 5000만원 실비를 모두 사용하신다고 가정했을때 10%인 500만원이 아닌 200만원만 내도 되는것인가요?
보험을 들어놓은 부모님께서도 잘 모르시고 그냥 90%만 무조건 지원되는걸로만 알고계시던데..
저도 나이도 어리고 잘 몰라서 이렇게 질문드려봅니다.
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답변 제가 정확한 답변을 통해 도움을 드리겠습니다.1. 가입 …

제가 정확한 답변을 통해 도움을 드리겠습니다.

1. 가입하신 실비보험이 2015년9월1일 전인 것으로 보입니다.

입원시 급여/비급여항목에 대해서 90%를 보장한다고 하셨으니까요.

2015년9월1일 이후에 가입하신 경우에는

-> 비급여는 20%의 본인부담금이 발생합니다.

2. 계약응당일이라는 것이 있습니다.

내가 보험계약을 체결한 날자를 계약응당일이라고 합니다.

어머님께서 2013년3월20일에 보험가입을 하셨다고 가정한다면

-> 매년 3월20일이 어머님의 계약응당일이 됩니다.

이 계약응당일을 기준으로 하여 1년 단위로 최대 200만원까지만 입원시 본인부담이

발생하는 것입니다.

계약응당일 기준으로 매년 3월20일부터 ~ 3월19까지의 1년이라는 기간이 있고, 

이 1년이라는 기간 안에 발생한 본인부담금의 10%중 200만원을 초과하는 것은

보험사에서 공제하지 않고 다 지급한다는 것입니다.

어머님께서 언제부터 입원을 하셨는지가 중요한 것이 아니에요.

보험계약의 계약응당일 기준으로 년간 200만원을 초과하는 본인부담금을 없애 줍니다.

그런데, 어머님께서 입원하시는 1년이라는 기간동안에

이 계약응당일이 어중간한 위치에 속해 있게 되면?

* 계산하기 편하게 보험금지급율을 90%가 아닌 100%라고 가정해서 예를 들어 드린다면,

-> 어머님이 2018년1월1일부터 2018년12월31일까지 365일간 입원을 하시는데

-> 2018년7월1일이 계약응당일이고

-> 2018년1월부터 매월 병원비가 400만원씩 나온다고 가정을 한다면?

-> 계약응당일인 7월1일 전까지 발생한 2,400만원에 대해서는 200만원 상한제를 적용받아

2,200만원이 지급되고

-> 2018년7월1일부터 12월31일까지 발생한 2,400만원에 대해서도 200만원의 본인부담금이

적용되어 2,200만원만 지급이 됩니다.

입원기간은 1년이지만,

중간에 어중간한 위치에 계약응당일이 자리를 잡고 있으면

총 본인부담금이 200만원이 아닌 최대 400만원까지도 발생할 수 있다는 설명입니다.

이해가 되셨는지요?

3. 그리고, 중요한 것은 의료실비보험의 입원보장기간입니다.

이번의 건으로 최초 입원하신 날자부터 365일동안만 입원비보장을 하고,

365일이 지난 다음 날부터는 90일간의 입원비 면책기간이 발생하게 됩니다.

이 90일간 발생하는 비용은 모두 환자부담입니다.

1년에 총 5회의 면역치료제를 맞게 되면,

그 중 4회 또는 5회째의 면역치료제 투여일자가

-> 최초 입원일자로부터 365일이 지난 90일면책기간 내에 속하게 될 수도 있다는 뜻입니다.

면책기간내에 입원을 하면서 발생한 모든 비용은 면역치료제를 포함해서 보상이 안 됩니다.

그래서 치료제를 맞아야 하는 간격과 시기, 실비보험의 가입일자 및 입원보장기간 등을

면밀하게 확인해 보셔야만 합니다.

혼자서 산출이 어려우시다면 제게 도움을 요청하시면 도와 드리겠습니다.

답변이 도움이 되셨다면 채택을 부탁드립니다.

채택으로 인해 받게 되는 해피빈은, 가정형편이 어려운 환아를 위해 소중히 기부하겠습니다.

답변 우선 어머님의 빠른 회복을 빌겠습니다.어머님의 가입시기 …

우선 어머님의 빠른 회복을 빌겠습니다.

어머님의 가입시기를 몰라 2016년 기준으로 살펴봐드리겠습니다.

말보다 약관을 참조하시면 좋을것 같아 같이 올립니다.

답변 면역치료제가 국민건강보험 적용이 된다면, 말씀하신 ‘본 …
면역치료제가 국민건강보험 적용이 된다면,

말씀하신 ‘본인부담금 상한제’를 적용받을 수 있습니다.
1. 국민건강보험 적용이 된다 = 실비보험에 적용되는 치료비
2. 2,500만원의 치료비가 나왔을때,
   – 1차 국민건강의료보험에서 70-80%를 적용받고
   – 2차 환자가 납부해야할 병원비가 발생
   – 3차 병원비 납부후 증빙서류를 보험회사에 제출하여 돌려받는 개념
3. 이때 100% 돌려받는 것이 아니라 실비보험의 80~90%를 보통 돌려받습니다.
   – 바꿔말해 10~20%는 최종적으로 순수 환자가 부담하는 의료비인 것이죠
   – 이 순수 환자부담금이 200만원을 초과하면 나머지는 보험회사에서 해줍니다. 
   
때문에 국민건강보험의 적용을 받는 치료제라면 
200만원 본인부담금 상한제의 적용을 받을 수 있습니다.